Как неразумный формализм может привести к трагедии
Что произошло?
На первый взгляд, оба происшествия были абсолютной случайностью.
В первом случае сотрудник очень сильно порезался из-за того, что разрезал упаковку не тем ножом, которым положено по технике безопасности.
Во втором случае сотрудник увидел, как накренился поддон с готовой продукцией, и решил его поймать. Поддон весил около 500 килограмм и обрушился на сотрудника, в результате чего он попал в реанимацию с тяжелыми травмами.
С одной стороны, рост индексов исследования после этих происшествий объясним: часто после несчастных случаев «гайки закручиваются» и уровень безопасности действительно повышается.
Вместе с этим было принято решение выехать на предприятие для того, чтобы более детально разобраться в ситуации и напрямую с сотрудниками обсудить их видение безопасности на заводе.
Во время фокус-групп сотрудники уверяли нас, что с безопасностью работ на предприятии не просто все хорошо — она находится даже на чрезмерно высоком уровне.
По их мнению, существуют избыточные правила, соблюдение которых строго контролируется, но сами эти правила мешают эффективному выполнению работы.
Произошедшие несчастные случаи они объясняли случайностью и человеческим фактором, который невозможно контролировать в принципе.
Мы были озадачены: не часто на фокус-группах сотрудники так высоко оценивают уровень безопасности. В то же время нас насторожили примеры правил, которые они приводили в качестве излишних, так как на наш взгляд, они таковыми не являлись. Из этого следовал вывод, что сотрудникам недостаточно четко поясняют важность и смысл существующих правил.
Что мы увидели?
Выйдя с фокус-группы и следуя до проходной завода, мы с коллегой обратили внимание, что далеко не все работники соблюдают нанесенную разметку для движения пешеходов.
Мы обсудили эту ситуацию с руководством и выяснили, что часть разметки нанесли только около полугода назад, так как «сверху» поступило требование нанести её на всех предприятиях. На протяжении многих лет разметка была только в опасных местах, в иных случаях сотрудники передвигались так, как им удобно, и продолжили это делать после появления новой разметки.
Строгое движение по разметке на «безопасных» участках не контролировалось, так как и на самом заводе считали, что это не критично.
Проанализировав ситуацию, мы поняли, что корень проблемы во многом кроется именно в этом: данная разметка являлась ярким примером формального требования, которое вроде существует, но при этом его смысл не понятен, а соблюдение не контролируется.
Это, вероятно, неосознаваемо считывалось сотрудниками и формировало более генерализированную установку:
На заводе есть формальные требования, которые не обязательно соблюдать.
И эта установка стала доминирующей и определяла общее отношение к работе. В итоге сотрудники расслабились и стали относиться соответствующим образом и к другим правилам безопасности.
Важно было принять решение: либо отказаться от этой разметки вовсе, либо строго контролировать ее соблюдение.
Был выбран первый вариант, после общения с высшим руководством правила разметки были пересмотрены.
За два года, прошедших с этого времени, несчастных случаев не заводе не повторялось.